רן סולומון, "אמבר" מכון תערובת.
היבטים הקשורים לקדחת חלב קלינית ותת קלינית
רן סולומון, מכון תערובת “אמבר”
א – בהתייחסות לקדחת חלב תת קלינית – הכול קשור במועד!
מאמר המבוסס על פרסום של R. Neves ו-J. Mcart
רקע: ערכים נמוכים של סידן בדם אינן בהכרח סימן רע, משום שהתגובה היצרנית של הפרה לריכוז הסידן הנמוך בדם, קשורה במועד לקיחת דוגמת הדם; בחינת ריכוז הסידן בדם על ידי לקיחת דוגמה אחת לאחר המלטה כנראה אינה מספקת ולכן לא תתן תמונה אמיתית. יצרני החלב מודעים מצוין לגבי הנזק הפוטנציאלי של קדחת חלב. חולשת שרירים ורביצה הן התופעות הבולטות הנראות לעיין, ובמידה והאירוע לא מטופל, הוא יכול להוביל למוות. לשמחתנו, מחקר רב נעשה בשנים האחרונות, ופותחו מוצרים אשר עושים מניפולציה של DCAD (פער קטיוני-אניוני) במנות פרות ההכנה לפני ההמלטה. עם זאת, היפוקלצמיה תת קלינית הוא אירוע הגובה מחיר מפרות אחר ההמלטה.
24 השעות הראשונות: מהי היא היפוקלצמיה (ירידה בריכוז הסידן בדם מתחת לנורמה) תת קלינית (הק”ת)? התשובה לצערנו אינה פשוטה ולכן חשוב שנבין כמה מהסימנים הקשורים לתופעה זו לפני שננסה להסבירה. בהמשך אנסה להאיר כמה נקודות מפתח הרלוונטיות לריכוז הסידן בדם פרות לאחר ההמלטה, ולהגדיר טוב יותר הק”ת. מזה עשרות שנים ידוע שריכוז הסידן בדם פרות יורד לאחר ההמלטה; עם זאת, תמיד שיערנו שירידה זו היא קריטית, משום שהפרה הזו חשופה לסיכון רב יותר לחלות בקדחת חלב, עובדה שיש בה מן האמת, אך אינה כל האמת. הזמנים השתנו, כך שעדרים המנוהלים באופן מיטבי יכולים להגיע לרמת קדחות חלב קליניות, הקטנה מ-2%. או במילים אחרות – במידה וממשק הזנת פרת המעבר ברפת תומך במינימום קדחות חלב, אין שום סיבה לבהלה מפרה אשר ריכוז הסידן בדמה נמוך מיד לאחר ההמלטה. למעשה רק לאחרונה נמצא שפרות אשר ריכוז הסידן בדמן ירד ב-24 השעות הראשונות לאחר ההמלטה, יצור החלב שלהם היה גבוה יותר (ראו טבלה). במילים אחרות, ירידה בריכוז הסידן בדם בפרות מיד לאחר המלטה היא תופעה פיזיולוגית נורמאלית, וכל עוד שרמה זו היא מעל גבול תחתון מסוים (ובהסתייגות שהפרה לא נקלעה לקחת חלב קלינית), ירידה זו מהווה אינדיקטור שאליו אפשר לשאוף (ואולי להימנע מטיפולים מניעתיים כמו הזרקת סידן לווריד לפרות אשר אינן מגלות סימנים קליניים).
באחת העבודות הגדולות של כותבי המאמר, שכללו 5 עדרי חלב במדינת ניו יורק, נמצא שפרות בוגרות בהן ריכוז הסידן ירד חזק יותר לאחר ההמלטה במהלך 12 שעות הראשונות לאחר ההמלטה, יצרו יותר חלב מפרות אשר בהן הירידה הייתה מתונה יותר באותו מועד לקיחת הדוגמא. מאז שעבודה זו התפרסמה ב-JDS, תוצאות אלו חזרו על עצמן בעבודה דומה שבוצעה על ידי קבוצת מחקר בגרמניה. מעניין במיוחד הממצא שתוצאות אלו חזרו על עצמן גם בעבודה שנעשתה על פרות ג’רסי באחד העדרים במערב טקסס, דהינו, ירידה בריכוז הסידן בדם בדוגמאות שנלקחו במהלך ה-24 שעות האשונות לאחר ההמלטה היו קשורות ברמת יצור חלב גבוהה יותר לאחר ההמלטה. ממצאים כאלו החוזרים על עצמן בגזעים ובאזורים גאוגרפים שונים, מחזקים את הדעה שאכן, ירידה בריכוז הסידן בדם היא תופעה נורמאלית.
בהקשר זה, יש חשיבות לערך “ימים בתחלובה”: הסיפור של קדחת חלב תת-קלינית נולד כאשר אובחן שפרות לאחר ההמלטה לא מצליחות לחזור לריכוז סידן נורמאלי בדם (או לפחות כזה שאנו מצפים שיהיה נורמאלי) תוך 3-4 ימים לאחר ההמלטה. חיזוק לכך התקבל בעבודה יסודית שנעשה על ידי כותבי המאמר במאמץ להבין את האפידמיולוגיה של הק”ת. שאלת המחקר הייתה פשטנית: במידה ובדיקת ריכוז סידן בדם במהלך ה-24 שעות הראשונות לאחר ההמלטה אינה מייצגת מצב תחלואתי או פגיעה ביצור, אז מהו המועד בו בדיקה הנותנת ריכוז נמוך של סידן מייצגת מצב לא תקין (דהיינו, מהו המועד הנכון ללקיחת דגימת דם לטובת חיזוי מצב פיסיולוגי חריג)?
| מועד לקיחת דוגמת הדם לקביעת הירידה בריכוז הסידן לאחר ההמלטה, והקשר עם יצור החלב בתחלובה | |||
| נקודת הזמן בה נקבעה הירידה בריכוז הסידן | השינוי ביצור החלב | כיצד נקבע השינוי ביצור החלב? | העבודות עליהם התסתמכו |
| במהלך 12 שעות לאחר ההמלטה | + כ-1 ק”ג חלב | 9 ביקורות חלב ראשונות | Neves et al., 20181 |
| ביום ה-1 לאחר ההמלטה | + כ-2.5 ק”ג חלב | יצור החלב במהלך 15 השבועות הראשונים לאחר ההמלטה | Neves et al., 20181 |
| ביום הרביעי לאחר ההמלטה | – כ-1.8 ק”ג חלב | יצור החלב במהלך 15 השבועות הראשונים לאחר ההמלטה | Neves et al., 20182 |
| 1 – J. Dairy Sci., 101:9321; 2 – J. Dairy Sci., 101:9331 | |||
כדי לענות על שאלה זו, צוות המחקר חזר ודגם דם מפרות במהלך השבוע הראשון לאחר ההמלטה כדי לבחון, האם, ומהו המועד, בו ריכוז הסידן בדם מהווה אינדיקטור לסיכון תחלואתי ולפגיעה צפויה ביצור. להפתעת החוקרים התשובה הייתה יותר סבוכה מאשר הם חשבו בתחילה. התברר מתוצאות המחקר שהקשר של ריכוז נמוך של סידן בדם עם תנובה גבוהה או עם הפרעות צפויות, היה בעיקר לגבי המועד בו נלקחה הדגימה. במילים אחרות – היום בתחלובה בו נלקחה הדוגמא לטובת הערכת ריכוז הסידן בדם הוא הנושא העיקרי (ראו טבלה מימין).
ולסיכום, אלו הנקודות העיקריות שהתקבלו בעבודה:
- ירידה בריכוז הסידן בדם ביום הראשון לאחר ההמלטה בפרות בוגרות, הייתה קשורה ביצור חלב גבוה יותר.
- מאידך, בדיקת דם שנלקחה 4 ימים לאחר ההמלטה בפרות בוגרות, בה התקבל ריכוז סידן נמוך, הייתה קשורה בירידה ביצור החלב וכן בעלייה בסיכון לדלקת רחם והסט קיבה שמאלי.
דוגמת דם אחת אינה מספקת: הדינמיקה המשתנה של הק”ת היא מה שעושה שהפרעה זו הינה מורכבת יותר מכפי שהוערך בעבר. לדעתם של צוות המחקר, ניטור הק”ת על ידי לקיחת דוגמת דם אחת לאחר ההמלטה הוא פשטני מידי, זאת משום הקשר בנקודת הזמן של לקיחת הדוגמא בין ריכוז הסידן לבין תנובת החלב ואירועי תחלואה מסוימים. במחקר נוסף שנעשה לאחרונה אשר יתפרסם בקרוב, יעסוק בנושא זה וידון בדינמיקה של ניטור ריכוז הסידן בדם כדי לאפיין טוב יותר הק”ת. שווה לחכות.
מסרים לקחת הביתה:
- ריכוז סידן נמוך בדמם של פרות גבוהות תנובה, ביום הראשון לאחר ההמלטה, היא תופעה פיזיולוגית נורמאלית לחלוטין.
- פרות בוגרות אשר מגלות רמות נמוכות יותר של סידן ב-24 שעות הראשונות לאחר ההמלטה (מבלי להיקלע לקדחת חלב קלינית) הן הפרות המניבות ביותר בעדר.
- פרות בוגרות אשר כשלו בחזרה לערכי סידן נורמאליים בדם, עד היום ה-4 לאחר ההמלטה, הם אלו הנמצאות בסיכון הגבוה ביותר לחלות בדלקת רחם ושמיטת קיבה; כמו כן הן אלו אשר מייצרות פחות חלב בתחילת התחלובה.
ב – עשו שימוש בהזרקת סידן לווריד רק כאשר זה באמת נחוץ לפרה!
מאמר המבוסס על פרסום ב-Hoards dairyman המבוסס על הרצאה ביו-טיוב (וובינאר) של דר’ ג’סי גוף הדן בממשק פרות בהיפוקלצמיה (קישורית בסוף המאמר).
בעבר, הייתה פרקטיקה נפוצה ברפת האמריקאית, להזריק לווריד בקבוק סידן (IV) כמעט לכל פרה בוגרת לאחר ההמלטה, כפעילות מונעת לקדחת חלב קלינית. בשנים האחרונות, בעקבות ניסיון ומחקר מצטבר, הגיעו למסקנה שנוהג זה מזיק לפרות יותר מאשר מועיל, נושא הנידון בהרחבה על ידי ג’סי גוף בהרצאה (ג’סי גוף – פרופסור אמריטוס באוניברסיטת איווה, מהחוקרים המובילים בעולם בחקר מטבוליזם של מינרלים ככלל, וסידן, בפרט). טוען ג’סי, שנוהג זה עלול להזיק לפרה משום שמיד לאחר ההזרקה לווריד חלה עלייה מהירה של ריכוז הסידן בדם, הגורמת להשתקת היצור של ההורמון PTH, וכן של 1,25 -Dihydroxy vitamin D אשר לשניהם תפקיד חשוב מאד בשמירת ההומאוסטאזיס (שיווי משקל פנימי) של סידן והחזרת ריכוזו בדם לערכים נורמליים (ע”י גיוס מהעצם, ספיגה מהמעי והקטנת הפרשתו בשתן). עוד אומר ג’סי, שאכן שהעלייה בריכוז אכן מועילה כ-10 שעות לאחר ההזרקה, אולם מיד לאחר שהסידן שמקורו בהזרקה נעלם (נעשה בו שימוש), הפרה חייבת להחזיר לקדמותו ולחדש את כל המערך ההורמונאלי הדרוש לגיוס סידן, כמוזכר לעיל. לכן, גם אם לכאורה הזרקת הסידן מונעת קדחת חלב קלינית ב-24 השעות הראשונות לאחר ההמלטה, מצבה של הפרה 2-3 ימים לאחר ההמלטה עלול להיות גרוע יותר בהשוואה לפרה אשר לא טופלה כלל בסידן IV. מדגיש ג’סי – האמור לעיל מתייחס למצב של קדחת חלב תת קלינית ולא לקלינית בה מגלה הפרה סימני רביצה, רעד שרירית וכו’. במידה ולפרה יש סימנים קליניים ברורים, ברור לחלוטין שנדרש טיפול IV בסידן, אסור להתמהמה, משום שככל שהפרה רובצת זמן ארוך יותר, נגרם נזק גדול יותר לשרירים ולמערכת העצבים; פרה אינה יכולה לרבוץ על צד אחד יותר מ-3-4 שעות עקב הפגיעה בזרימת הדם לרגל התחתונה הגורמת לתמותת רקמות. כמו כן ג’סי מזכיר את הנוהג להזריק סידן תת-עורי (SC) – חצי בקבוק מיד לאחר ההמלטה ועוד חצי בקבוק 12 שעות מאוחר יותר; ההצדקה להליך זה הייתה שקליטת הסידן התת-עורי לדם אמורה להיות איטית, מה שימנע עלייה דרמטית בריכוז הסידן בדם. חשוב לציין – קיים ויכוח גדול האם יש הצדקה לנוהג זה והאם הוא אפקטיבי. על פי ג’סי, גם נוהג זה גורם לעיכוב המנגנון ההורמונאלי הטבעי של הפרה לגיוס סידן, כך שהתוצאות החיוביות להן אנו מצפים עלולות לאכזב, ובעקבות זאת יידרשו הזרקות נוספות של סידן. אי לכך, היות והטיפול המניעתי לסוגיו (IV או SC) אינו יעיל, ראוי יותר שהרפתנים יאמצו ממשק אשר יצמצם למינימום היפוקלצמיה קלינית (קדחת חלב) או תת קלינית בעדר. ממשק שימוש במלחים אניונים בהכנה לפני ההמלטה היא הדרך הנכונה למניעת היפוקלצמיה בפרות אחר ההמלטה.
להלן הקישורית להרצאתו של פרופ’ ג’סי גוף ביו-טיוב (האזנה נעימה – מומלץ):
https://www.youtube.com/watch?v=2Iq8V403Rnc
